Destinataire ‐ Téléphone
CIUSSS de l’Est‐de‐l’Île‐de‐Montréal ‐ 514 524‐3288
CIUSSS de l’Ouest‐de‐l’Île‐de‐Montréal ‐ 514 363‐3025, poste 2257
CIUSSS du Centre‐Ouest‐de‐l’Île‐de‐Montréal ‐ 514 488‐5552 poste 1250
CIUSSS du Nord‐de‐l’Île‐de‐Montréal ‐ 514 384‐2000, poste 8332
CIUSSS du Centre‐Sud‐de‐l’Île‐de‐Montréal ‐ 514 527‐4525

À L’USAGE DU GUICHET Date de réception

 DEMANDE DE SERVICE AU GUICHET D’ACCÈS DI‐TSA‐DP 	

NOTE
Tous les champs précédés d’un astérisque (*) sont obligatoires. Un formulaire incomplet pourrait vous être retourné. Nous vous demandons de remplir le formulaire en lettres moulées s.v.p.

1.   IDENTIFICATION
Identification de l’usager
*NOM DE FAMILLE	*PRÉNOM	
		
*DATE DE NAISSANCE	*ÂGE	*NUMÉRO D’ASSURANCE‐MALADIE	*EXPIRATION	
				
*SEXE :	Féminin	Masculin	
*LANGUE PARLÉE :	Français	Anglais	Autres :	
Langue des signes du Québec (LSQ)	Langue des signes américaine (ASL)	
*NOM DE LA MÈRE À LA NAISSANCE :	
*PRÉNOM DE LA MÈRE À LA NAISSANCE :	
STATUT CIVIL :	Canadien	Résident permanent	Réfugié	Autre :	

Milieu de vie
Maison/ Appartement	Famille d’accueil	Ressource de type familiale (RTF) Domicile des parents	Ressources intermédiaire (RI)	Centre d’hébergement (CHSLD) Foyer de groupe	Autre :

Adresse
Nom de la ressource (si pertinent) :
*Adresse :	*Appartement :
*Ville :	*Code postal :
*Téléphone domicile :	ATS/ATME

Téléphone cellulaire :	Me rejoindre par texto

Téléphone au travail :	Poste : Courriel :

En cas d’urgence
Nom :			Prénom : Lien :			Téléphone : Langue parlée :	Français	Anglais		Autre :
Langue des signes du Québec (LSQ)	Langue des signes américaine (ASL) Demande de service d’interprète, Précisez :
Nom du parent 1	mère	père :	Prénom du parent 1	mère	père :

Nom du parent 2	mère	père :	Prénom du parent 2	mère	père :

Je communique au téléphone avec difficulté, communiquez avec :

Même personne en cas d’urgence
Nom :	Prénom : Lien :	Téléphone :

Régime d’indemnisation :	CNESSST	SAAQ	Autre :

No de dossier :		Date de l’accident/évènement : Agent d’indemnisation :	 Téléphone :		Poste : Conseiller en réadaptation :	Téléphone :		Poste :

2.   À COMPLETER SI MAJEUR		

Occupation :	Travailleur	Retraité	Sécurité du revenu	Étudiant

Autre, précisez :	

État civil :	Célibataire	Conjoint de fait	Marié	Séparé/Divorcé

Veuve/veuf	
Milieu de vie :	Seul	Avec conjoint(e)	Avec parent(s)	Avec enfant(s)	

Régime de protection :	Oui	Non	No dossier, si connu :	
Nom du représentant légal :			Téléphone :	

À compléter si mineur	
L’enfant vit avec :	Deux parents	Mère	Père	Garde partagée	
Autre :	
Garde Légale :	Deux parents	Père	Mère	Garde partagée, modalité :	
Autre :	
Cadre légal :	LSSSS	LPJ	LSJPA	

Coordonnées du titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur :

Langue d’usage :	Français	Anglais	Autre :	
	Langue des signes du Québec (LSQ)	Langue des signes américaine (ASL)	
Tuteur 1:	Tuteur 2:	
Adresse :	Même adresse que l’usager, sinon :	Adresse : Même adresse que l’usager sinon :	
Téléphone à domicile :	Téléphone à domicile :	
Autre no de téléphone	Cellulaire

Travail poste :	Autre no de téléphone	Cellulaire

Travail poste :	
Courriel :	Courriel :	

3.   * RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX		
Diagnostic principal :	
Précisez :	
Date du diagnostic ou de l’évènement :	
Autres diagnostics et conditions associées (ex : bactéries mutli‐résistantes) :	
Précisez :	
Nom du/des médecin(s)actif(s) au dossier :	Prénom du/des médecin(s) actif(s) au dossier :	
Établissements :	
Adresse :	
*Téléphone :	Poste :	

4.   *INFORMATION SUR LA SITUATION		
État de la situation (problématique et impact) :	
Précisez :	
Élément déclencheur (pourquoi faire la demande maintenant) :	
Précisez :	
Besoins exprimés par l’usager et sa famille :	
Précisez :	
Interventions/suivis antérieurs (solutions tentées) :	
Précisez :	
Facteurs de risque et de protection (Ex : risques liés à des problématiques de santé mentale et dépendance, idéations suicidaires chez l’usager et/ou le proche aidant, réseau de la personne) :	
Précisez :	

5.   *MOTIF DE LA RÉFÉRENCE

Précisez :

6.   RÉFÉRENT		
Nom de la personne ayant complété la demande
Référent	Famille	Usager	Autre :	
* Nom :	* Prénom :	
*Adresse :	
Ville :	Code postal :	
*Téléphone :	Poste :	
Courriel :	
Titre d’emploi :	
*Établissement :	

* Signature	Titre professionnel	* Date (aaaa‐mm‐jj)

*Je comprends que les établissements impliqués doivent communiquer entre eux pour faire l’analyse de la demande.

*Je joins le formulaire  Autorisation de communiquer des renseignements contenus au dossier de l’usager, même s’il s’agit des échanges d’information entre les anciennes constituantes d’un même CIUSSS.

*Je confirme que les renseignements fournis au formulaire sont exacts et véridiques :

ou consentement verbal	 	
Signature de l’usager ou de son représentant légal	Date (aaaa‐mm‐jj) Si l’usager est inapte ou est âgé de moins de 14 ans

Si l’usager présente une incapacité motrice l’empêchant de signer, veuillez inscrire le motif et faire signer deux témoins

Nom en lettres moulées et signature du témoin	Date (aaaa‐mm‐jj)

Nom en lettres moulées et signature du témoin	Date (aaaa‐mm‐jj)

7. COORDONNÉES DES GUICHETS D’ACCÈS		
Pour accéder aux services en déficience intellectuelle, trouble du spectre de l’autisme ou en déficience physique, une
demande doit être effectuée au Guichet d’accès DI‐TSA‐DP du CIUSSS correspondant au lieu de résidence de la personne. Il est également possible de se présenter à l’accueil psychosocial ou à l’accueil centralisé de son CLSC.

Vous trouverez toute l’information pertinente sur le site internet du portail Santé Montréal, dans la section guichet d’accès DI‐TSA‐DP : https://www.santemontreal.qc.ca	
Centre Intégré Universitaire de Santé et de Services Sociaux de l’Est‐de‐l’île‐de‐Montréal	
2909, rue Rachel Est, bureau 441, Montréal (Québec) H1W 0A9, Téléphone : 514 524‐3288
guichet.unique.di‐tsa‐dp.cemtl@ssss.gouv.qc.ca, Télécopieur : 514 524‐3280	
	CLSC de Mercier‐Est‐Anjou		CLSC de St‐Léonard
	CLSC de l’Est‐de‐Montréal		CLSC Hochelaga‐Maisonneuve
	CLSC de Rivières‐des‐Prairies		CLSC Lucille‐Teasdale
	CLSC de St‐Michel		CLSC de Rosemont
	CLSC Olivier‐Guimond	
Centre Intégré Universitaire de Santé et de Services Sociaux du Nord‐de‐l’île‐de‐Montréal	
1165, boul. Henri‐Bourassa Est, Montréal (Québec) H2C 3K2, Téléphone : 514 384‐2000, poste 8332 ga.ditsadp.cnmtl@ssss.gouv.qc.ca, Télécopieur : 514 381‐8036	
	CLSC d'Ahuntsic		CLSC de Bordeaux‐Cartierville
	CLSC de La Petite‐Patrie		CLSC de Montréal‐Nord
	CLSC de Saint‐Laurent		CLSC de Villeray	
Centre Intégré Universitaire de Santé et de Services Sociaux de l’Ouest‐de‐l’île‐de‐Montréal	
8000, rue Notre‐Dame Ouest, Lachine (Québec) H8R 1H2, Téléphone : 514 363‐3025, poste 2257
guichet‐acces‐di‐tsa‐dp.comtl@ssss.gouv.qc.ca, Télécopieur : 514 363‐3905	
	CLSC de Dorval‐Lachine		CLSC de Pierrefonds
	CLSC du Lac‐Saint‐Louis		CLSC de Lasalle	
Centre Intégré Universitaire de Santé et de Services Sociaux du Centre‐Ouest‐de‐l’île‐de‐Montréal	
3500 boul. Décarie, Montréal (Québec) H4A 3J5, Téléphone : 514 488‐5552 poste 1250
guichet.ditsadp.ccomtl@ssss.gouv.qc.ca; Télécopieur : 514 488‐8132	
	CLSC de Benny Farm		CLSC de Côte‐des‐Neiges
	CLSC Métro		CLSC de Parc‐Extension
	CLSC René‐Cassin	
Centre Intégré Universitaire de Santé et de Services Sociaux du Centre‐Sud‐de‐l’île‐de‐Montréal	
6363, chemin Hudson, Montréal (Québec) H3S 1M9, Téléphone : 514 527‐4525
aeo‐ditsadp.ccsmtl@ssss.gouv.qc.ca, Télécopieur : 514 510‐2204	
	CLSC des Faubourgs		CLSC du Plateau‐Mont‐Royal
	CLSC de Saint‐Henri		CLSC Saint‐Louis‐du‐Parc
	CLSC de Ville‐Émard‐Côte‐Saint‐Paul		CLSC de Verdun